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黄热病诊断和治疗方案

黄热病 (yellow fever) 是一种由黄热病毒引起,经蚊传播的急性传染病。临床主要表现为发热、黄染、出血等。本病主要在中南美洲和非洲的热带地区流行,通过蚊和非人灵长类之间周期性地发生自然感染循环。

一、病原学

黄热病毒(yellow fever virus)属于黄病毒科(Flaviviridae)的黄病毒属(Flavivirus),病毒颗粒呈球形,直径37-50 nm,外有脂质包膜,表面有棘突。病毒基因组为单股正链RNA,分子量约为3.8×106。典型的黄热病毒含有10862个核苷酸,由一个10233个核苷酸的单一读码框架和较短的5’端非编码区以及3’端的非编码区组成。编码3个结构蛋白和8个非结构蛋白。

病毒E蛋白是主要的包膜糖蛋白,含有病毒血凝素和中和抗原决定簇。M蛋白能导致病毒的感染性增加,并形成病毒颗粒的表面结构。

该病毒抵抗力弱,易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂等迅速灭活。

黄热病毒可与黄病毒科其他成员如登革病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒产生交叉血清学反应。

二、流行病学

(一)传染源。

感染黄热病的人和猴是本病的主要传染源。城市型的主要传染源为病人及隐性感染者,特别是发病4日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类。蚊吮吸病人或病猴血液后经9-12天即具传染性。受感染的蚊可终生带毒,并可经卵传递。

黄热病的隐性感染和轻型病例远较重症患者为多,这些病例对本病的传播起着极为重要的作用。

(二)传播途径。

本病通过蚊叮咬传播。埃及伊蚊是城市型黄热病唯一传播媒介,以人-埃及伊蚊-人的方式循环。丛林型的媒介蚊种比较复杂,包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属(Hemagogus)、煞蚊属(Sabethes)等,以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环,人因进入丛林中被蚊叮咬而感染。

(三)人群易感性。

人对黄热病毒普遍易感。在城市型中由于成年人大多因感染而获得免疫,故患者多为儿童。在丛林型中患者多为成年男性。感染后可获得持久免疫力,未发现有再感染者。

(四)流行特征。

1. 地区分布:黄热病主要流行于非洲和中、南美洲44个热带国家,其中非洲33个国家(贝宁、乍得、刚果、几内亚、赤道几内亚、埃塞哦比亚、加纳、象牙海岸、尼日利亚、塞拉利昂、苏丹、乌干达、扎伊尔、佛得角、布隆迪、厄立特立亚、岗比亚、几内亚(比绍)、卢旺达、圣多美和普林比西、索马里、坦桑尼亚、喀麦隆、肯尼亚、利比里亚、马里、安哥拉、布基纳法索、加蓬、毛里塔尼亚、塞内加尔、多哥、中非共和国) ,南美11个国家(巴西、玻利维亚、英属圭亚那、哥伦比亚、厄瓜多尔、法属圭亚那、巴拿马、秘鲁、苏里南、巴拉圭和委内瑞拉)。

2. 季节分布:本病全年发病,3-4月份病例较多。

包括我国在内的亚洲地区,虽在地理、气候、蚊、猴等条件与上述地区相似,大部分地区亦有埃及伊蚊,但至今尚无本病流行或确诊病例的报道。

三、发病机制与病理改变

(一)发病机制。

黄热病的发病机制尚不完全清楚。靶细胞损害可能为病毒直接作用所致。肝脏是主要靶器官,由于肝细胞受损而出现黄染和凝血酶原时间延长等,同时可见肾脏、心脏等受累。肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和DIC,是多脏器损害和休克的可能原因。

(二)病理改变。

本病可引起广泛组织病变,其中肝脏病理变化最具有诊断特异性。

肝脏可轻度肿大,肝小叶中央实质性细胞坏死,严重时可发生整个肝小叶坏死,坏死细胞呈现玻璃样变和嗜酸性变,但无明显的炎症反应和纤维组织增生,如有炎症反应,多为并发症所致。

肾脏肿大,肾小管急性坏死,脂肪变性,肾小球也有破坏,特殊染色发现基底膜Schiff染色阳性,在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积。心肌呈脂肪变性,浊样肿胀和退行性变。脾充血,脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少,代之以大单核细胞和组织细胞。脑组织有小出血灶及水肿。此外,尚可见皮肤、胃肠黏膜出血,胸腹腔少量积液。

四、临床表现

潜伏期为3-6天。

本病临床表现差异很大,病情可从轻度自限性到致死性感染。典型临床过程可分为以下4期。

(一)病毒血症期。

急性起病,寒战、发热,可达39-40℃,相对缓脉。剧烈头痛、背痛、全身肌肉痛,恶心、呕吐。结膜和面部充血,鼻衄,上腹不适,压痛明显。小便色深,可有蛋白尿。症状持续3-5天。

(二)缓解期。

感染期发病的3-5天后出现12-24小时的缓解期,表现为体温下降,头痛消失,全身基本状况改善。此期体内病毒被清除,血中可以查到非感染性免疫复合物。轻度患者在此期可以痊愈。

(三)肝肾损伤期。

此期持续3-8天,约15-25%患者自缓解期后进入此期。体温再次升高,全身症状重新出现,频繁呕吐,上腹痛等。出现黄疸并逐渐加深,出血表现如瘀点、瘀斑、鼻衄、粘膜广泛出血,甚至腔道大出血。肾功能异常,尿量减少,蛋白尿。心脏损害心电图可见ST-T段异常,少数可出现急性心肌扩张。可出现脑水肿,脑脊液蛋白升高但白细胞不高。高血压,心动过速,休克,顽固性呃逆提示预后不良。

此期患者约有20-50%在发病后的7-10天死亡。

(四)恢复期。

此期患者极度疲乏虚弱,可持续2-4周。也有报道患者在恢复期死亡,部分是由于心律失常。转氨酶升高可持续至恢复后数月。

五、实验室检查

(一)一般检查。

血常规:外周血白细胞减少,中性粒细胞比例减少,但血小板正常。

尿常规:蛋白尿,并有颗粒管型及红细胞。

粪便检查:大便隐血试验可阳性。

生化检查:血清转氨酶可升高。血清胆红素升高,重者达15-20 mg/dl(255-340 µmol/L),肝、肾功能异常。严重时可伴有低血糖。

凝血酶原时间延长。部分病例有DIC表现。

(二)血清学检查。

由于黄病毒之间存在抗原性交叉,在进行血清学实验时应设立适当的对照,要慎重解释实验结果。

1. 血清特异性IgM抗体:采用ELISA、免疫荧光等方法检测,捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。一般发病后第5-7天出现IgM抗体。

2. 血清特异性IgG抗体:采用ELISA、免疫荧光抗体测定(IFA)、免疫层析等方法检测。患者恢复期血清 IgG 抗体滴度较急性期呈 4 倍以上升高。

(三)病原学检查。

1. 抗原检测:由于黄热患者早期血中病毒滴度较高,可以通过检测病毒抗原进行诊断。抗原检测方法的敏感性低于病毒分离,但所需时间较少。使用单克隆抗体检测抗原,可以避免和其他黄病毒的交叉反应

2.核酸检测:应用RT-PCR等核酸扩增技术检测黄热病毒RNA,具有特异性强灵敏性高的特点,可用于早期诊断。

3.病毒分离:发病后4天内血清、全血或死亡病例的肝组织可分离到病毒。可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞培养分离病毒。

对于黄疸前的患者,应及早采取血标本做病毒分离和抗原、核酸检测,后期主要检测病毒特异性抗体。

六、诊断及鉴别诊断

(一)诊断依据。

1. 流行病学资料:生活在流行地区或一周内有疫区旅行史,蚊虫叮咬史。

2. 临床表现:重症者颜面充血,相对缓脉,出血,蛋白尿,黄染均有重要参考价值。轻度患者症状不典型。

3. 实验室检查:(1)病毒抗原检测阳性;(2)血清特异性IgM抗体阳性;(3)恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高;(4)从患者标本中检出黄热病毒RNA;(5)从患者标本中分离到黄热病毒。

(二)诊断。

凡来自疫区的任何人出现发热、黄疸等症状均应考虑黄热病的可能,及时进行实验室检查。

1. 疑似病例:具有流行病学史和临床表现。

2. 确诊病例:疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检查阳性者。

(三)鉴别诊断。

早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别;发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别;发热伴出血应和肾综合征出血热、登革出血热、蜱传回归热、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热鉴别。

七、治疗

本病无特效药物治疗,主要为对症支持治疗。

(一)一般治疗。

急性期病人应卧床休息,就地治疗,防止感染扩散。对病人应进行精心护理和对症治疗。

(二)对症治疗。

营养支持;补液,维持水、电解质和酸碱平衡;预防和治疗出血、低血压休克;预防和治疗肝、肾功能衰竭和继发感染等各种并发症。

八、预后

感染后出现临床症状的约占5-20%,轻型感染后可自行痊愈,少数病人病情严重终至死亡。新进入疫区的外来人口病死率高达30-40%。少有后遗症。

九、预防

(一)控制传染源。

对疑似和确诊病例应隔离治疗。患者在病毒血症期间,应予以防蚊隔离。对来自黄热病疫区人员实施卫生检疫。

(二)切断传播途径。

防蚊灭蚊是防止本病的重要措施。

(三)保护易感人群。

前往黄热疫区人员应接种黄热减毒疫苗。在黄热疫区应采取个人防蚊措施。


点击次数:  更新时间:2016-03-24 23:42:43  【打印此页】  【关闭

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